valendosi delle disposizioni di cui agli art. 46 e 47 del T.U. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato T.U. , nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, nonché di quanto previsto dall’art. 75 sempre del medesimo T.U. , in merito alla decadenza dei benefici, e sotto la propria personale responsabilità

CHIEDE

A tal fine dichiara:

- di essere pensionato/a (specificare tipo di pensione nel campo sottostante);

- di essere autosufficiente; che entrambe le persone interessate sono autosufficienti;

- di accettare le condizioni economiche previste e di impegnarsi a pagare mensilmente quanto dovuto;

- di essere a conoscenza che l’ASP Città di Bologna procederà alla valutazione della compatibilità delle condizioni di salute e di autosufficienza dei futuri utenti rispetto al servizio;

Allega alla domanda:

- certificato di residenza o autocertificazione;

- stato di famiglia o autocertificazione;

Riferimento alternativo:

Il sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dell’Informativa ai sensi e per gli effetti del Regolamento U.E. 679/2016 (“GDPR” - Art. 13 - link), di essere informato sul trattamento dei dati personali, finalizzato al perseguimento di compiti di interesse pubblico, e di rilasciare consenso espresso -sempre revocabile- al trattamento degli stessi dati personali, anche in relazione ai dati eventualmente riconducibili all’istanza/domanda ed oneri annessi e conseguenti.