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  5. Candidatura per la partecipazione al Senior House Santa Marta

Candidatura per la partecipazione al Senior House Santa Marta

La presente domanda viene compilata dal sottoscritto consapevole, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, delle responsabilità e sanzioni, previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, ed assumendone piena responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. n. 445/2000.

Cognome *
Nome *
Codice fiscale *
Data di nascita *
Stato di nascita *
Città di nascita *
Provincia di nascita *
Inserire EE se fuori Italia
Cittadinanza *
Indirizzo di residenza *
Numero civico *
CAP *
Comune di residenza *
Provincia di residenza *
Stato di residenza *
Cellulare *
Telefono
E-mail *

Il/la candidato/a chiede che tutte le comunicazioni relative alla presente manifestazione d’interesse siano effettuate agli indirizzi indicati.

Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente ogni cambio di indirizzo e-mail e recapito scrivendo a santamarta@aspbologna.it

Composizione del nucleo che si candida *

Dati del secondo componente del nucleo :

Nome
Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Cittadinanza
Codice fiscale
Telefono
E-mail
Il/La sottoscritto/a dichiara di:
Età anagrafica *
Età anagrafica del secondo componente del nucleo
Il richiedente dichiara di essere autosufficiente o con lievi fragilità e di essere in condizioni di salute che consentono di svolgere in autonomia le attività della vita quotidiana *
Il secondo componente del nucleo dichiara di essere autosufficiente o con lievi fragilità e di essere in condizioni di salute che consentono di svolgere in autonomia le attività della vita quotidiana
Cittadinanza del richiedente *
Cittadinanza del secondo componente del nucleo
Residenza del richiedente *
Residenza del secondo componente del nucleo
Supporto rete famigliare del richiedente *
Supporto rete famigliare del secondo componente del nucleo
Il/la richiedente dichiara di non essere in condizione di morosità nei confronti di ASP *
Il/la secondo/a componente del nucleo dichiara di non essere in condizione di morosità nei confronti di ASP
Descrivere, in breve, la motivazione alla partecipazione al progetto e anche eventuali adesioni a realtà associative, esperienze di volontariato, attività e hobby. (Richiedente) *
Descrivere, in breve, la motivazione alla partecipazione al progetto e anche eventuali adesioni a realtà associative, esperienze di volontariato, attività e hobby. (Secondo componente del nucleo)
In relazione all'offerta proposta, il/la sottoscritto/a seleziona: (max 3 preferenze)
Piano Terra - Appartamento 1: monolocale, 2 posti
Piano Terra - Appartamento 2 : monolocale, 2 posti
Piano Terra - Appartamento 3 : bilocale, 2 posti
Piano Terra - Appartamento 4 : monolocale, 2 posti
Piano Terra - Appartamento 5: monolocale, 2 posti
Piano Terra - Appartamento 6: monolocale, 2 posti
Interpiano - Appartamento 7 : bilocale con cucina separata, 2 posti
Interpiano - Appartamento 8: monolocale, 2 posti
Interpiano - Appartamento 9: bilocale, 2 posti
Interpiano - Appartamento 10: bilocale, 1 posto
Interpiano - Appartamento 11: monolocale, 1 posto
Primo Piano - Appartamento 12: monolocale, 1 posto
Primo Piano - Appartamento 13: monolocale, 1 posto
Primo Piano - Appartamento 14: bilocale, 2 posti
Primo Piano - Appartamento 15: bilocale, 2 posti
Primo Piano - Appartamento 16: bilocale, 2 posti
Primo Piano - Appartamento 17: monolocale, 2 posti
Primo Piano - Appartamento 18: monolocale, 1 posto
Primo Piano - Appartamento 19: monolocale, 1 posto
Primo Piano - Appartamento 20: monolocale, 2 posti
Primo Piano - Appartamento 21: bilocale, 2 posti
Primo Piano - Appartamento 22 : bilocale, 1 posto
Piano Secondo - Appartamento 23: bilocale, 2 posti
Piano Secondo - Appartamento 24: bilocale, 2 posti
Piano Secondo - Appartamento 25: bilocale, 2 posti
Piano Secondo - Appartamento 26: monolocale, 1 posto
Piano Secondo - Appartamento 27: bilocale, 1 posto
Piano Secondo - Appartamento 28: monolocale, 1 posto
Piano Secondo - Appartamento 29: monolocale, 2 posti
Piano Secondo - Appartamento 30: bilocale, 1 posto
Piano Secondo - Appartamento 31: bilocale, 1 posto
Specificare la candidatura
Privacy
  • Con la sottoscrizione e la presentazione della presente istanza il Candidato, come sopra identificato, dà atto di aver preso integrale visione della dell’Informativa relativa al trattamento dei dati personali (“Informativa”) redatta in conformità al Regolamento Generale per la Protezione dei Dati n. 679/2016 dell’U.E. (“GDPR”), art. 13 e visionabile qui, di averla compresa in ogni sua parte e pertanto, quale Interessato, di essere consapevole che potrà opporsi a detto trattamento nei casi previsti dalla normativa vigente in materia, con le conseguenze che ne potranno eventualmente conseguire (esempio: mancata partecipazione alla procedura).
Accettazione privacy richiedente *
Accettazione privacy secondo componente del nucleo

Trattamento dei dati ai fini dell’iscrizione al servizio di newsletter aziendale:

Il Candidato preso atto:

  • preso atto che ASP CITTÀ DI BOLOGNA – Area Anziani offre la possibilità agli Interessati di essere informati in relazione alle notizie, le iniziative, gli eventi, i progetti e i servizi tutti di sua competenza tramite invio di comunicazioni a mezzo posta elettronica ordinaria (servizio informativo);
  • che il consenso alla ricezione delle predette e-mail informative NON è obbligatorio ai fini della presentazione della presente Candidatura e l’espletamento della correlata procedura e risulta quindi del tutto facoltativo;
  • che il predetto servizio informativo non comporta la profilazione dei dati personali.

E altresì consapevole:

  • che il consenso al trattamento dei dati e quindi all’attivazione del predetto servizio informativo di ASP CITTÀ DI BOLOGNA – Area Anziani è in ogni tempo revocabile (secondo le modalità indicate in Informativa) espressamente
Consenso al trattamento dei dati del richiedente *
Consenso al trattamento dei dati del secondo componente del nucleo

all’invio da parte di ASP CITTÀ DI BOLOGNA di e-mail informative con riguardo a le notizie, le iniziative, gli eventi, i progetti e i servizi relativi all’ Area Anziani e a tal fine conferma di voler ricevere le predette e-mail al/agli indirizzi di posta elettronica indicati.

data
luogo
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, qualora nel corso dell’attività istruttoria o anche successivamente in sede di controllo, il Responsabile del procedimento, riscontri l’esistenza di false e mendaci dichiarazioni, provvede a darne comunicazione all’Autorità Giudiziaria e la Candidatura, in tali casi, viene esclusa dalla partecipazione *
Il secondo componente del nucleo dichiara di essere a conoscenza che, qualora nel corso dell’attività istruttoria o anche successivamente in sede di controllo, il Responsabile del procedimento, riscontri l’esistenza di false e mendaci dichiarazioni, provvede a darne comunicazione all’Autorità Giudiziaria e la Candidatura, in tali casi, viene esclusa dalla partecipazione

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